Sinuzita la copii

Sinuzita la copii reprezintă o afecțiune de cauză infecțioasă a sinusurilor paranazale, fiind întâlnită frecvent în rândul copiilor mai mari de 6-7 ani si  adolescenților. Această condiție poate fi declanșată atât de alergii nazo-sinuzale, cât și de infecțiile comune ale tractului respirator superior.

Simptomele sinuzitei la copii se aseamănă cu cele ale infecțiilor respiratorii, ceea ce complică diagnosticul și face necesară o abordare diferențiată. Incidența bolii este semnificativă, afectând aproximativ 40% dintre copiii care se prezintă la medic cu simptome respiratorii, acestea fiind adesea manifestări ale infecției sinusale.

Pentru a confirma diagnosticul și pentru a determina tratamentul adecvat, criteriile specifice de diagnostic alături de investigațiile paraclinice (acolo unde sunt necesare) sunt esențiale.

Sinuzita poate coexista cu inflamația mucoasei nazale, prezentându-se sub forma unei entități clinice unitare cunoscute sub denumirea de rinosinuzită. Această afecțiune clinică complexă, des întâlnită în practica pediatrică, se manifestă în forme variate, cuprinzând atât simptomele inflamației sinusurilor, cât și pe cele ale inflamației mucoasei nazale.

Cauze și Factori de Risc în Sinuzita la copii

Sinuzita, o afecțiune frecvent întâlnită în rândul copiilor, are ca principala cauză infecțiile tractului respirator superior. În acest context, infecțiile sinusale se pot dezvolta ca rezultat al procesului inflamator la nivelul stratului epitelial care căptușește pereții sinusurilor. Acest proces conduce la incapacitatea aparatului muco-ciliar de a drena eficient secrețiile acumulate în sinusuri și, implicit, la blocarea ostiumurilor.

Alergiile nazo-sinusale reprezintă o altă cauză importantă a sinuzitei. Edemul mucoasei și creșterea producției de mucus, caracteristice reacțiilor alergice, contribuie la declanșarea sinuzitei și la persistența ei.

Diverse afecțiuni sau factori pot contribui la apariția sinuzitei la copii, printre care se numără:

• Particularități anatomice innăscute: anomaliile congenitale, cum ar fi despicătura labio-maxilo-palatină, pot crea condiții favorabile pentru dezvoltarea sinuzitei.

• Anomalii ale anatomiei nasului: modificările anatomice ale nasului pot influența drenarea normală a sinusurilor și pot contribui la apariția sinuzitei, cum ar fi deviatia de sept nazal, ostiumul sinusului ingustat

• Focare de infecție dentară: problemele dentare, cum ar fi infecțiile dentare, pot favoriza extinderea infecției către sinusuri.

• Obiecte străine în cavitățile nazale: Prezența obiectelor străine în nas poate obstrucționa cavitățile nazale, împiedicând drenarea normală a secrețiilor sinusale.

• Reflux gastro-esofagian: Refluxul acid poate contribui la iritarea sinusurilor și la dezvoltarea sinuzitei.

• Fumatul Pasiv: Expunerea la fum de țigară poate irita mucoasa nazală și poate crește riscul de sinuzită.

• Traumatisme Nasale: Loviturile sau traumele la nivelul nasului pot perturba structura normală și pot favoriza dezvoltarea sinuzitei.

• Înotul sau Scufundările în Apă: Activități care implică expunerea la apă pot contribui la apariția sinuzitei, în special dacă aceasta afectează echilibrul normal al mucoasei nazale.

Etiologia infecțioasă a sinuzitei la copii implică participarea diverselor microorganisme bacteriene, cele mai frecvente fiind:

• Streptococcus pneumoniae: Responsabil pentru aproximativ 30% din cazuri, este cel mai comun agent bacterian cauzator.
• Haemophilus influenzae: Prezent în aproximativ 20% din cazuri, reprezintă o altă bacterie frecvent implicată.
• Moraxella catarrhalis: Întâlnită în aproximativ 20% din cazuri, contribuie semnificativ la etiologia sinuzitei.
• Streptococcus pyogenes: Prezent în aproximativ 4% din cazuri, este de asemenea asociat cu infecțiile sinusale la copii.

Anatomia și Fiziologia Sinusurilor Paranazale

Elemente Anatomice:

Sinusurile paranazale reprezintă mici cavități pline cu aer, esențiale pentru funcționarea normală a cavității nazale. Acestea sunt învelite de pereți care sunt acoperiți de un strat epitelial pseudostratificat columnar, echipat cu cili. Stratul mucociliar, format din celule caliciforme (celule goblet) secretoare de mucus, joacă un rol crucial în eliminarea particulelor nocive din mediul înconjurător. Procesul de clearence muco-ciliar implică captarea particulelor străine de la nivelul sinusurilor de către mucus și transportul acestora, prin intermediul cililor, către nazo-faringe.

Factori de Apariție a Procesului Patologic:

Apariția procesului patologic la nivel sinusal poate fi influențată de factori de mediu sau gazdă care perturbă echilibrul mecanismelor anatomice și fiziologice, afectând clearence-ul muco-ciliar. Această perturbare poate contribui la dezvoltarea sinuzitei.

Sinusurile Paranazale:

• Sinusul Maxilar: Localizat în osul maxilar, acest sinus este prezent la naștere și, deși are dimensiuni maxime, ostiumul său (comunicarea cu meatul mijlociu) are un diametru de doar 2,4 milimetri, este primul care se dezvolta
• Sinusul Frontal: Situat în osul frontal, acest sinus se dezvoltă complet la vârsta de 7 ani. Drenajul sinusului frontal, împreună cu sinusul maxilar și celulele etmoidale anterioare, se realizează în meatul mijlociu al cavității nazale.
• Sinusul Etmoidal: Aflat în osul etmoidal, este prezent la naștere și continuă să crească în dimensiuni.
• Sinusul Sfenoidal: Absent la naștere, se dezvoltă în adolescență. Drenajul sinusului sfenoidal, împreună cu celulele etmoidale posterioare, are loc în meatul superior al foselor nazale.

Mecanismele Patogenice:

Inflamația stratului epitelial care căptușește pereții sinusurilor, edemul mucoasei și creșterea producției de mucus în cazul manifestărilor alergice reprezintă mecanismele patogenice cheie ale sinuzitei. Aceste procese duc la blocarea spațiilor de drenare a secrețiilor, facilitând astfel dezvoltarea infecțiilor.

Semne și Simptome ale Sinuzitei la Copii

Tabloul clinic al sinuzitei la copii variază în funcție de vârsta micuților. Principalele semne și simptome întâlnite includ:

Copii Mici (0-5 ani):

• Rinoree Apoasă sau Purulentă: Secretiile nazale pot fi apoase sau purulente, de culoare galben-verzuie, persistând mai mult de 10-14 zile.
• Tuse Nocturnă: Accesele de tuse sunt frecvente în timpul nopții, cu posibile episodice în timpul zilei.
• Edeme Periorbitare: Umflături în zona ochilor pot fi observate.
• Cefalee Rară: Cefaleea este un simptom mai puțin frecvent în această categorie de vârstă.

Adolescenți:

• Rinoree Persistentă: Secretiile nazale persistă mai mult de 10 -14 zile și pot fi însoțite de senzație de presiune sau durere facială.
• Durere facială: Durerea facială este accentuată la aplecarea capului înainte și poate iradia către arcadele dentare.
• Simptome generale: Fever, tuse, rinoree posterioară și edeme periorbitare sunt adesea prezente dimineața.
• Congestie nazală și probleme olfactive: Congestia nazală și anosmia (pierderea mirosului) sau hiposmia (scăderea mirosului) sunt simptome frecvente.

Semne de Alarmă care pot aparea in complicații:

• Hemoragie: sângerarea nazală recurenta poate semnala o complicație.
• Cacosmie: serceperea oricărui miros ca fiind fetid și neplăcut.
• Semnele infecției meningale: Rigiditatea musculaturii gâtului și fotofobia pot indica o posibilă complicație.
• Tumefactia fruntii: umflarea în zona frontală a capului.
• Implicarea oculară: diplopie, scăderea acuității vizuale, oftalmoplegie dureroasă, edem și eritem periorbitar pot semnala implicarea globului ocular.

Tipuri Clinice de Sinuzită:

• Sinuzita Acută: durata mai scurtă de 2 săptămâni, cu simptome specifice.
• Sinuzita Subacută: tratamentul inițial nu este eficace, simptomele persistă între 2 și 8 săptămâni.
• Sinuzita Cronică: rezultatul infecțiilor repetate sau a infecțiilor netratate corespunzător, cu simptome prezente pe o perioadă mai mare de 8 săptămâni.
• Sinuzita Recurentă: apariția a 1-3 episoade de sinuzită acută în decursul unui an.

Diagnosticul Sinuzitei la Copii: Criterii și Abordări

Diagnostic Clinic:

Diagnosticul sinuzitei se bazează pe criterii clinice, fără a impune investigații paraclinice suplimentare, cum ar fi radiografia sau computer tomografia nasului și a sinusurilor paranazale. Aceste investigații sunt considerate necesare doar în cazurile suspecte de complicații.

Criterii de Diagnostic pentru Sinuzita Acută la Copii:

• Debut brusc: două sau mai multe episoade de congestie sau obstrucție nazală.
• Secreții nazale apoase: prezența secrețiilor nazale apoase.
• Tuse: prezența tusei în timpul zilei sau nopții.

Criterii de Diagnostic pentru Sinuzita Cronică Pediatrică:

• Simptome persistente: două sau mai multe simptome persistente, prezente timp de mai mult de 12 săptămâni. Acestea includ congestie nazală, rinoree anterioară sau posterioară (unul dintre acestea fiind obligatoriu), durere sau senzație de presiune facială, și tuse.

Criterii pentru Sinuzita Bacteriană Acută:

Diagnosticul precis al sinuzitei bacteriene acute implică prezența a cel puțin trei dintre următoarele criterii clinice sau paraclinice:

• Rinoree purulentă.
• Durere localizată intensă.
• Febra >38⁰C.
• Probe inflamatorii pozitive (viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă).
• Episoade repetate.

Diagnostic Diferențial:

Simptomatologia nespecifică a sinuzitei poate mima alte afecțiuni, astfel încât diagnosticul trebuie să excludă posibilele diagnostice alternative, cum ar fi:

• Rinita ruco-purulentă.
• Rinita de Tip Alergic.
• Faringita.
• Adenoidita.
• Prezența unui corp străin intranazal sau intrasinusal

Durerea Facială: Dacă durerea facială este simptom predominant, se impune un diagnostic diferențial pentru a exclude alte condiții precum migrena, nevralgia trigeminală, hemicrania cronică paroxistică, cefaleea tensională, nevralgia post-herpetică, infecția dentară sau cefaleea tip cluster.

În concluzie, diagnosticul corect al sinuzitei necesită evaluarea atentă a simptomelor specifice și excluderea altor afecțiuni cu prezentare similară.

Tratamentul Sinuzitei Acute la Copii: Abordări Terapeutice

În gestionarea sinuzitei acute de origine bacteriană la copii, decizia terapeutică se concentrează pe administrarea antibioterapiei în situații în care se observă simptomatologie clinică severă sau persistența tabloului specific al sinuzitei acute.

Amoxicilina reprezintă tratamentul de primă linie, eficient în aproximativ 80% din cazuri, având o acțiune sensibilă asupra Streptococcus pneumoniae. Această opțiune terapeutică este preferată datorită eficacității ridicate, toleranței crescute și costurilor accesibile. Se recomandă administrarea a 45 mg/kg corp/zi de amoxicilină, divizată în două doze. În caz de rezistență la tratamentul convențional, se pot încerca alternative precum cefuroxime, cefpodoxime sau cefdinir. Pentru copiii alergici la amoxicilină, claritromicina (15 mg/kg corp/zi, administrată în două doze) sau azitromicina (10 mg/kg corp în prima zi, urmată de 1,5 mg/kg corp pentru următoarele 4 zile, administrată într-o singură doză) pot fi considerate.

Eficacitatea tratamentului poate fi observată într-un interval de 48-72 de ore de la începerea antibioterapiei. În cazul lipsei de răspuns pozitiv la tratamentul recomandat, se poate încerca o a doua doză, iar eșecul acesteia poate implica administrarea intravenoasă de cefotaximă sau ceftriaxonă.

Complicațiile la nivelul sistemului nervos central necesită intervenția imediată a terapiei antibiotice intravenoase, cu cefotaximă sau ceftriaxonă și vancomicină, urmată de tratament specific, adaptat în funcție de rezultatele culturii și antibiogramei.

În plus, gestionarea sinuzitei la copii include terapie adjuvantă cu paracetamol sau antiinflamatoare topice locale. Decongestionantele nazale și antihistaminicele nu s-au dovedit eficiente în această afecțiune.

În situația absenței răspunsului la tratamentul medicamentos, se consideră chirurgia ca opțiune următoare. Chirurgia sinusală endoscopică funcțională (FESS – Functional Endoscopic Sinus Surgery) are ca scop îndepărtarea secrețiilor purulente acumulate la nivel sinusal, facilitând drenajul fiziologic al sinusurilor paranazale. Această abordare chirurgicală are o orientare simptomatică, oferind un control mai eficient al simptomatologiei.

Evoluția și Complicațiile Sinuzitei la Copii

Diagnosticul complicațiilor în cazul sinuzitei  se stabilește atunci când apar semnele și simptomele specifice afectării sistemului nervos central sau a celui orbital. Posibilele complicații la nivel cerebral includ meningita, tromboza venoasă, precum și formarea de abcese cerebrale, epidurale sau subdurale. Cu toate acestea, cazurile severe care duc la apariția sechelelor neurologice, pierderea permanentă a vederii sau chiar deces sunt extrem de rare.

Incidența complicațiilor intracraniene este semnificativă în rândul adolescenților cu sinuzită frontală. Prezența cefaleei severe asociată cu alterarea stării de conștiență sau prezența tumorii Pott (osteomielita osului frontal) reprezintă semne care indică necesitatea consultului unui medic neurochirurg.